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Non confondiamo chi si occupa di diagnosi e chi si occupa di terapia
Ho letto con attenzione l’articolo del Dr. Giorgio Macellari e mi sento di dover fare alcuni commenti. Il riconoscere alla chirurgia senologica il valore di branca a sé quale sola strada per garantire prestazioni di eccellenza mi pare discutibile. Che i risultati migliorino quando ci si dedica in modo intensivo (non esclusivo) a una tecnica è cosa vera per qualsiasi branca, non solo la medicina (ad es. piastrellista): da qui a pretendere che chi coltiva questa e altre tecniche sia condannato alla mediocrità mi pare un passo un po’ lungo: conosco molti chirurghi generali che fanno un’ottima chirurgia mammaria (intendo risultati in termini estetici e di controllo di malattia). Che un chirurgo sia un clinico non è un pregio, è una iattura se non lo è, come ogni specialista. Che poi sia necessariamente un ricercatore e un filosofo e che prima di tutto sia l’attore di un fatto culturale, mi sembra un filino pretenzioso. Personalmente conosco ottimi chirurghi senologi che non hanno mai fatto un filo di ricerca e soprattutto sono lontani dal concetto di filosofia.
Credo
che la chirurgia mammaria sia effettivamente una chirurgia “minore” in
senso tecnico (non ho mai trovato un chirurgo, anche esperto senologo, che
non lo ammetta). Questo non evita che possa essere fatta male e che
richieda un addestramento specifico per garantire buoni risultati. Il
riconoscere alla chirurgia senologica una dimensione di specialità nella
specialità è essenzialmente legato alla elevata incidenza del carcinoma
mammario e rientra nel processo che nei secoli ha visto la chirurgia
generale, in primis unica sovrana, differenziarsi in sottobranche. Da troppo tempo lavoro in senologia a stretto contatto con chirurghi “senologi” per non sapere che non rispondono assolutamente alle fattezze che Macellari descrive (interdisciplinarietà, inclinazione a valori portanti quali il rispetto, la condivisione, l’accoglienza, l’empatia e il sapere scientifico, l’argomentazione razionale, la voce pacata, il gesto morbido, il tocco preciso e l’evidenza scientifica). Ho visto chirurghi senologi supponenti, sfrontati, presuntuosi, stupidi, ignoranti, e lo stesso vale per gli oncologi, radiologi, dentisti, ginecologi, urologi. Il nostro sistema sociale e sanitario non è attrezzato contro i lestofanti e i cretini, specie diffuse, che troviamo ovunque. Che il ruolo del chirurgo senologo sia riconosciuto dal basso, da quella adunanza di donne in fermento che reclamano la sua esistenza perché loro per prime hanno capito che per farsi toccare il seno ci vuole un vero esperto è affermazione imprudente, che sembra ignorare tante figure di chirurghi senologi, italiani e non, noti e gettonati, di assai basso profilo tecnico e culturale, ma molto dedicati ad apparire e coltivare la propria immagine. Il valore del medico sta nei suoi risultati: tra questi c’è anche il consenso dei pazienti ma non può basarsi solo su questo: anche i Sigg. Di Bella, Vieri, Bonifacio, etc…. avevano un grande consenso popolare. Macellari sembra voler riconoscere al chirurgo senologo il monopolio dell’esame clinico. In realtà la palpazione deve fare parte del bagaglio tecnico del chirurgo, ma la prassi oggi identifica che l’approccio diagnostico migliore sia quello integrato, da parte di uno specialista che sia padrone delle tecniche necessarie a una diagnosi accurata (palpazione, ecografia, mammografia, prelievo per cutaneo), e questa figura non è il chirurgo. Sta di fatto che nei centri di senologia nel mondo ove si fa diagnosi, clinica o di screening, i chirurghi senologi (quelli che operano, intendo, non quelli che nel tempo si sono riciclati alla diagnostica) hanno un ruolo assai modesto. Non confondiamo chi si occupa di diagnosi e chi si occupa di terapia: ormai sono due branche decisamente distinte. E’ vero che sia i diagnosti che i terapisti devono “sapere” anche delle cose che non fanno in prima persona, perché le due cose sono strettamente legate. Un diagnosta deve conoscere le tecniche chirurgiche per rendersi conto degli esiti chirurgici, un chirurgo deve conoscere l’attendibilità delle tecniche diagnostiche, ma il peso dell’esperienza professionale quotidiana è tale che un diagnosta non potrà mai essere all’altezza professionale di un terapista, e viceversa. Le altre affermazioni di Macellari sono di per sé condivisibili: è il quadro di insieme che non mi piace. Macellari, pur nell’intenzione di scrivere un contributo scientifico , non porta un dato che sia uno a dimostrazione che il chirurgo senologo è una realtà necessaria. Mi sarebbe piaciuto veder citati i dati che dimostrano che il tasso di recidive locali va inversamente al numero di interventi per operatore (ben più di 50 all’anno ce ne vogliono), che il tasso di manovre abusive (ad es. dissezione ascellare per DCIS, rapporto biopsie chirurgiche benigne/maligne elevato, reperimenti intraoperatori falliti, radiografie del pezzo non eseguite) dipende dal carico di lavoro/operatore. Niente di tutto questo. L’articolo non è convincente: il chirurgo senologo non è autoreferenziante, dice Macellari, ma nel suo articolo lui lo è stato. Macellari fa solo un “santino”, a tratti agiografico, a tratti commovente, di questo chirurgo senologo bravo, intelligente, colto, accogliente, un filosofo, un santo. E dove sono finiti quei chirurghi (che si fregiano del nome di senologo, bada bene) che io sento parlare ogni giorno (ad es. alla FONCAM) e dire corbellerie oltre misura, pur nel plauso (o indifferenza) generale, che io vedo operare inutilmente o in eccesso. La realtà, caro Macellari, è che il nostro sistema è ancora un sistema cialtrone, fatto di “chiacchiere e distintivi” (direbbe Al Capone-De Niro), dove prima si creano le specialità e poi, forse, ci si preoccuperà di verificare sui dati se la performance professionale è decente o no (da noi il controllo di qualità vero ancora non va di moda). Ma intanto uno è “professore”, “senologo”, frequenta le riunioni nazionali, fatte di tavole rotonde prive di contraddittori, di sequenze interminabili di interventi che sembrano novene, con gli oratori come vecchiette che si mangiano le parole in latino dell’Ave Maria senza saperne il significato esatto. C’è sempre qualcuno (a volte anche un chirurgo senologo) che si alza e dice una bestialità, e invece di essere cacciato a male parole viene tollerato. In fin dei conti è pur sempre un medico, un collega, un senologo, magari un po’ scemo, o un po’ farabutto, ma pur sempre un angelo votato al bene della paziente, un santo. Il nostro è un bel paese, ne convengo, ma per la medicina è appena uscito dal medioevo e da una dimensione artigianale non soggetta a verifiche (guardo la realtà quotidiana, non le punte di iceberg) e ha ancora tanta strada da fare sul piano della competenza, correttezza, controllo di qualità. Noi medici non siamo santi, tutt’altro: tra noi c’è un po’ di tutto, ladri, incompetenti, lestofanti, imbecilli, e, per fortuna, tanta brava gente in buona fede che deve però ancora imparare a misurarsi e a migliorarsi. Di questo “santino” del chirurgo senologo, francamente, se ne poteva fare a meno.
Stefano Ciatto
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