Introduzione. La riabilitazione dell’arto superiore dopo la resezione mammaria ha inizio con l’approccio tra il terapista e la paziente e l’osservazione attenta del tipo d’intervento che è stato eseguito.

La paziente deve portare con sé gli accertamenti effettuati fino a quel momento, insieme con la prescrizione medica dove si specifica il tipo di terapia che il medico ritiene più opportuna per quella sintomatologia; in questo modo si ha il quadro generale e il primo approccio aiuterà a capire non solo il tipo di linfedema che  la paziente presenta, ma anche a evidenziare tutti i particolari necessari per compiere la riabilitazione, come ad esempio l’atteggiamento posturale, l’inabilità locomotoria dell’arto e anche, parallelamente, il danno a livello psicologico causato dalla malattia.

Oggigiorno è basilare il primo contatto fra terapista e paziente. Infatti, non tutti fronteggiano la malattia nello stesso modo e a volte gran parte del recupero fisico dipende dagli operatori sanitari che prendono in mano la situazione.  

La palpazione dell’arto e l’osservazione sono fondamentali per capire a fondo come svolgere il recupero ottenendo il massimo dei risultati. Il terapista che segue la riabilitazione, oltre a capire gli aspetti anatomici e funzionali del problema che sta valutando, deve interpretare i segni che possono manifestarsi a livello psicologico in una donna, dopo essere stata sottoposta ad un intervento al seno.

 

Effetti post-chirurgici. Prendendo in considerazione i diversi tipi d’intervento chirurgico per il carcinoma mammario, le complicazioni maggiori si possono presentare nella mastectomia radicale con dissezione ascellare e asportazione totale o parziale dei linfonodi situati nel muscolo piccolo pettorale. Per una comprensione totale del caso è necessario conoscere quanto è stato esteso l’intervento chirurgico per quanto riguarda la quantità di linfonodi asportati, quante vie linfatiche sono state interrotte e quali vie alternative bisogna utilizzare per facilitare il passaggio della linfa da una zona all’altra, evitando peraltro di sovraccaricare i linfonodi rimasti e cercando di drenare verso le stazioni linfatiche contro-laterali.

Nell’arto superiore le vie alternative sono:

·         La via toracica anteriore e la via toracica posteriore, che mettono in comunicazione le stazioni linfonodali ascellari. La prima via decorre parallelamente alla clavicola e al disotto di questa, mentre la seconda via decorre al disopra delle scapole, simmetricamente alla via toracica anteriore. Dalla via toracica posteriore dipartono due bretelle (così chiamate perché hanno lo stesso decorso delle bretelle di un reggiseno) che collegano la stessa alle stazioni linfo-ghiandolari sovra-claveari omolaterali.

·         La via di Mascagni (o supero-toracica) satellite della vena cefalica, parte dal braccio, oltrepassa la stazione ascellare omolaterale e raggiunge direttamente la sovra-claveare.

·         La via di Caplan (o tricipitale) che percorre più profondamente nel muscolo tricipite brachiale e termina in parte direttamente nella via latero-toracica omolaterale (via che collega le stazioni ascellari con quelle inguinali) e in parte nella stazione sovra-claveare.

Nel trattamento del linfedema la scelta dell’uso dell’una o dell’altra via alternativa è conseguenza dell’esperienza professionale del terapista, oltre che, naturalmente, dell’orientamento scientifico in materia. Di fondamentale importanza è sapere che tutte le vie alternative non sono sede d’edema e quindi devono essere stimolate esclusivamente con manovre di mobilizzazione.

 

Sintomatologia. -A livello psicologico, l’assenza della ghiandola mammaria può rappresentare una sensazione di vuoto o mancanza di qualcosa di molto importante per una donna. Ciò si manifesta in un atteggiamento posturale di chiusura, con le spalle rigide, flesse in avanti o in alto, con conseguente compromissione dell’articolazione scapolo omerale e scarsa mobilità dell’arto colpito.  A volte, se è stata asportata la ghiandola mammaria in modo radicale, la paziente può accusare una sensazione di dolore nel quadrante omolaterale (fatto improbabile,  perché la mammella non c’è più): questa sintomatologia è denominata “sindrome della mammella fantasma”[i].

-A livello fisico, si può determinare un peggioramento della motricità articolare non solo dell’arto omolaterale, ma anche del controlaterale, che deve in qualche modo coprire le disfunzioni di quello malato. Un linfedema si può presentare subito dopo l’intervento, dopo un mese, dopo qualche anno o mai verificarsi; in ogni caso la terapia riabilitativa è sostanziale appena la paziente è stata operata, non soltanto per drenare i liquidi residui ma anche per evitare i blocchi articolari appena descritti.

La cicatrice chirurgica può rappresentare un altro elemento che peggiora la mobilità dell’arto. Quando la linfoadenectomia viene eseguita separatamente rispetto alla resezione della mammella ed è inciso anche il muscolo grande pettorale, si crea una sacca sotto ascellare a forma di cuscinetto, che dopo qualche giorno tende a diminuire. La paziente avverte fastidio e tende conseguentemente a bloccare l’arto. Gli esiti cicatriziali possono inglobare terminazioni nervose o muscoli sensitivi, a tal punto che la mobilità del braccio e del torace, sia passiva che attiva, può evocare dolore.[ii]

L’ipoestesia (incisione delle fibre sensitive) può comportare anch’essa secondariamente un’impotenza funzionale a livello motorio.

 

Terapia. Il recupero post-intervento non è uguale per tutti, per cui dopo un’accurata valutazione complessiva del caso si determinerà la quantità di giorni e il tipo di sedute da effettuare per ogni singola paziente. Poiché le complicazioni post-chirurgiche possono essere molte, per eseguire un protocollo riabilitativo dopo un intervento e poter correggere tutti i deficit funzionali, evitando che la malattia lasci il segno, si deve fare un esame accurato della mobilità dell’articolazione e dell’arto colpiti, cominciando dall’osservazione delle funzioni anormali che coinvolgono il braccio, la scapola e l’omero e dalla valutazione dei muscoli compromessi, effettuando movimenti passivi. Quando la paziente lamenta dolore, i movimenti vanno eseguiti con gradualità e delicatezza. Per quanto riguarda la terapia locomotoria, è importante illustrare piccoli e semplici movimenti da fare a casa, sempre senza sforzare l’arto e prendendosi delle pause. E’ importante anche far lavorare l’altro braccio: in questo modo si crea un periodo di lavoro alternato ad un periodo di riposo, con beneficio sia per l’arto sano sia per quello malato. La ginnastica più sana per una donna è quella che si fa abitualmente dentro casa. Vanno naturalmente evitati gli spostamenti di pesi o sforzi che possano danneggiare ulteriormente le vie linfatiche.

 

Esercizi. 1.Ruotare le spalle, sia in avanti sia indietro, per avere una maggiore elasticità dei muscoli delle scapole e del torace. L’esercizio va realizzato prima in piedi, poi sedute.

2. Con la testa dritta, portare le mani dietro la nuca ed intrecciarle superando leggermente la testa, arrivando con le mani a toccare dietro al collo. Questa mossa può causare qualche fastidio alla ferita, perciò accompagnare i movimenti con la respirazione, inspirando dal naso ed espirando dalla bocca.

3. La rotazione degli arti, in entrambi i sensi, deve progredire lentamente: s’inizierà con pochi esercizi nei primi giorni e poi man mano che le spalle si saranno sciolte, si aumenterà la quantità.

4. Una ginnastica molto utile è quella di camminare sul muro con le mani. La paziente si deve porre davanti ad una parete sistemando le mani all’altezza delle spalle movendo le dita verso l’alto, arrivando alla massima altezza e avvicinandosi quanto può al muro; fare qualche allungamento sul posto e tornare al punto di partenza.

5. Lo stesso esercizio di prima ma sistemata di fianco. Qui si può fare un segno sul muro per vedere con il passare dei giorni i progressi dell’arto.

6. In piedi, con le gambe divaricate, si posiziona lentamente la mano sana dietro la schiena, se è possibile, prendendo la mano dell’arto inabile e portandolo indietro come per allacciarsi il reggiseno. L’applicazione serve per allungare le spalle avvertendo un leggero stiramento delle scapole.

Tutti gli esercizi devono essere, nel possibile, accompagnati dalla respirazione (produce delle pressioni a livello del torace e della cisterna di Pecquet, aiutando la circolazione del liquido linfatico) e con l’arto bendato, per aumentare il flusso della linfa. Grazie alla compressione che la benda esercita sui muscoli durante l’esercizio, si ha un maggior riassorbimento idrico e proteico. La paziente lavorerà sotto la nostra guida prima di essere in grado di fare gli esercizi da sola.

 

Terapia manuale. Per quanto riguarda la terapia di linfodrenaggio, come si sa, il concetto più importante è di stimolare i linfonodi sotto e sopra clavicolari, la zona sotto ascellare controlaterale, la zona addominale, pubica e inguinale. Nella zona ascellare omolaterale, la paziente per i primi giorni può percepire una sensazione di fastidio, ma appena trascorso l’immediato post-operatorio sarà opportuno stimolare anche l’incavo ascellare nelle vicinanze della cicatrice. A volte succede che i liquidi non siano depositati nell’arto omolaterale, bensì nelle zone circostanti, come addome, fianchi e schiena. In questo caso quanto maggiore è la stimolazione delle stazioni linfatiche, tanto migliore sarà l’assorbimento dei liquidi. Nelle prime fasi della riabilitazione manuale, può darsi che l’arto non sia particolarmente gonfio; di solito ci si trova in presenza della sacca formata dall’accumulo di siero in corrispondenza della cicatrice, che bisogna drenare molto lentamente verso i linfonodi sani con leggeri movimenti d’assorbimento. La cicatrice, pur molto recente, va drenata sui contorni con dei movimenti circolari, con la punta delle dita e, se possibile, utilizzando qualche gel al fine di ammorbidirla e di facilitare i movimenti del braccio.

Per quanto riguarda l’arto superiore, le manovre di drenaggio vanno eseguite dalla parte prossimale a quella distale, valutando dove si trovano i depositi dei liquidi, fibre e proteine, se sono state asportati tutti i linfonodi e quale via linfatica alternativa troviamo per spingere i residui depositati. Così variano perciò le tecniche d’assorbimento o di richiamo a secondo dei casi.

Se ci sono liquidi depositati nel dorso della mano, la tecnica sarà d’appello sul braccio e avambraccio e d’assorbimento sulla mano, in modo che i liquidi siano reincanalati lentamente verso vie linfatiche sane. Se invece l’edema è su tutto l’arto, si realizzerà un assorbimento totale dei liquidi, dirigendoli verso l’anastomosi linfovenosa più vicina affinché vengano evacuati.

Nella fase della riabilitazione, il medico può prescrivere, insieme alla terapia manuale, anche la pressoterapia sequenziale. Questa tecnica utilizza un apparecchio, che serve a sbloccare i liquidi spingendoli verso l’alto, assecondando il flusso linfatico. La pressione deve essere regolata su livelli bassi, per non produrre le rotture dei capillari linfatici, venosi ed arteriosi.

In alcuni casi, quando il linfodrenaggio manuale è omesso in favore della pressoterapia, si ha come risultato la sola rimozione dei liquidi superficiali, con permanenza invece delle proteine nel tessuto interstiziale, con il rischio che per osmosi i liquidi vengano richiamati e l’arto sì rigonfi.

Il protocollo terapeutico per il linfedema suggerisce che, dopo il drenaggio, gli esercizi motori e la pressoterapia -se necessaria-, si esegua un bendaggio funzionale,  per dare tonicità ed elasticità alle pareti venose e per ridurre il volume dell’arto.

Chiaramente, se si presenta il caso clinico di una paziente con il braccio particolarmente gonfio per l’edema, il bendaggio è fondamentale.

Nei primi giorni dopo la resezione, non sempre sarà necessario usare la terapia elastocompressiva durante la ginnastica o dopo il drenaggio linfatico. In questa prima fase la paziente si sente non solo menomata ma anche con un aspetto strano: la rigidità del bendaggio può procurarle un nuovo disagio, accentuando il disagio psicologico.

Terminata la fase del recupero, inizia quella di mantenimento. In alcuni casi, per mantenere i risultati sarà opportuno passare alla contenzione elastica (manicotto), prescritta dal medico o dal terapista della riabilitazione.

Per finire, va sottolineato che è di fondamentale importanza capire che, nella riabilitazione post-chirurgica mammaria, occorre conoscere e interpretare ogni sintomo sia a livello fisico che psicologico, al fine di adattare il protocollo riabilitativo alla singola paziente.

 

Stella Maris Glowinski - Roma

Carla Puletti - Perugia

Massofisioterapiste