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Opzioni terapeutiche in paziente con nodulo di 3,5
centimetri Gradirei sottoporre alla Vs attenzione il seguente caso
clinico: Trattasi di una sig.ra di 54
anni, con seno piccolo (taglia di reggiseno II), presenta una tumefazione di
circa 3,5 cm (diametro ecografico) interessante il quadrante
centrale e anche gli altri 4 quadranti
che ho tipizzato con “core biopsy” : ca. lobulare infiltrante, di
basso grado, recettori per estrogeno 85%; per progesterone 15%; ki67= 10%;
cerbB2= 1+(15%); l'esame clinico ed ecografico
del cavo ascellare è negativo. In questo caso cosa è indicato
fare: a) mastectomia (II taglia di
reggiseno) con cavo ascellare (diametro neoplasia >ai 3 cm) e
contemporanea ricostruzione con espansore? b) trattamento neoadiuvante (
chemio? ormono?) e successiva chirurgia (conservativa in caso di buona
risposta), associando comunque lo svuotamento dell’intero cavo? c) trattamento neoadiuvante (e
di che tipo) solo per ridurre il rischio di un margine attualmente
ipoteticamente interessato e
quindi comunque mastectomia e cavo? Premetto che la sig.ra non
intende andare in altri Centri ove si è autorizzati a fare trials e ha
espresso la volontà di fare ciò che al momento risulta consolidato e
raccomandato dalle linee guida principali. Giambattista Finocchiaro -
Verbania Risponde Privato Fenaroli, Direttore dell’Unità Operativa di Senologia
degli Ospedali Riuniti di Bergamo e Presidente dell’Associazione Nazionale
Italiana dei Senologi Chirurghi (ANISC): Risposta con iter consolidato come senbra richiesto dalla
paziente: " Mastectomia semplice con linfoadenectomia ascellare
seguita da ricostruzione con lembo dorsale o TRAM addominale ( bisigna vedere
la paziente e le sue motivazioni) a cui farei seguire in caso di Linfonodi
negativi una sola terapia endocrina " Risposta con iter innovativo, parlando con la paziente: " Linfonodo Sentinella con mastectomia semplice
seguita da ricostruzione come sopra e terapia endocrina come sopra in caso di
L.S. negativo" Osservazioni di Gambattista
Finocchiaro in merito alla risposta di Privato Fenaroli
Condivido il parere di Privato Fenaroli riguardo la
mastectomia non preceduta da trattamento (chemio o ormono), non sono
invece d'accordo sulla modalità di ricostruzione, poichè ritengo che un
espansore submuscolo pettorale, che verrà poi sostituito con una protesi
definitiva ed eventuale adeguamento controlaterale, sia la scelta migliore;
il TRAM lo riserverei ai casi in cui si sa già che vi sarà bisogno di
eseguire radioterapia postoperatoria (e questo non mi sembra avverrà in
questo caso). La core biopsy eseguita ha dimostrato delle caratteristiche biologiche del nodulo di 3.5 cm favorevoli alla paziente, indipendentemente dal T (T2 clinico ed ecografico). Non si ha una refertazione mammografica. Il CLI è basso grado di malignitàpresenta una buona positivitài recettori estrogenici ed ha un indice di proliferazione basso. La modesta positivitàell'HerbB2 non influenza biologicamente la free disease e la overall survival in pazienti con linfonodi ascellari istologicamente negativi. Presa in considerazione la valutazione clinico bioptica descritta, èpotizzabile un intervento di mastectomia semplice con ricerca e biopsia linfonodo sentinella (data la negativitàlinica ed ecografica del cavo ascellare) piùtesi e successiva terapia adiuvante ormonale. Ivan Del Prato |