Trattamento postchirurgico di carcinoma microinvasivo

Desidero proporre un caso clinico che mi lascia parecchi dubbi sul trattamento post chirurgico.

Trattasi di una signora di 65 anni operata la 1° volta il 14/2/2005 di Quart SE + linfonodo sentinella alla mammella dx per CA INTRADUTTALE G3 con multipli centri di microinvasione stromale e infiltrazione margine di resezione.I recettori ormonali risultavano entrambi negativi,l Ki 67era il 30%, cerB2 2+.Stadio patologico finale pT1mic N0(sn)(i) G3.
In data 14/4/ 2005 è stata fatto un ampliamento della Quart  con esito di focolai multipli di ca duttale infiltrante G3 con centri di microinvasione. La lesione giunge a 5 mm dal margine e sono presenti aree di carcinoma in situ di tipo cribiforme ,clinging e micropapillare in un contesto di iperplasia duttale atipica.Lo stadio sec. l'anatomo patologo resta lo stesso:pT1micN0G3.
 Considerando che forse era il caso di procedere direttamente a mastectomia , mi chiedo a questo punto se oltre alla RT debba procedere ad una chemioterpia visti i fattori di rischio negativi pur essendo un microinvasivo?

Silva Foladore

Risponde Roberto Labianca, Direttore della USC di Oncologia Medica degli Ospedali Riuniti di Bergamo, Presidente dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica.

Il carcinoma intraduttale della mammella rappresenta oggi una autentica malattia epidemica: nel 2004 erano attesi negli USA circa 60.000 nuovi casi di carcinoma in situ, l'85% dei quali intraduttali (DCIS), rispetto a circa 220.000 casi di tumori invasivi (1). Dal punto di vista chirurgico la mastectomia ha rappresentato per molto tempo il trattamento standard, ma oggi sono sempre più spesso accettate altre opzioni, quali la chirurgia conservativa ("lumpectomy" o quadrantectomia) o la stessa seguita da
radioterapia. Come terapia medica vi è un possibile ruolo per il tamoxifene, naturalmente per le pazienti che esprimono recettori ormonali, a seguito dei dati favorevoli dello studio NSABP B-24 (2), anche se non è detto che questa opzione venga presentata a tutte le pazienti nella pratica clinica
quotidiana. Il possibile ulteriore vantaggio offerto dagli inibitori dell'aromatasi, segnatamente dall'anastrozolo, viene oggi indagato nell'ambito dello studio NSABP B-35.
Che fare invece quando i parametri recettoriali sono negativi, come nel presente caso? Dando per scontato che si sia in presenza di una vera negatività e che non vi siano problemi di qualità laboratoristica, la domanda è se una chemioterapia possa essere indicata. Per di più, vi è qui
una forte componente microinvasiva e addirittura nel secondo esame istologico si parla di "focolai multipli di carcinoma duttale infiltrante" (se è davvero così e non si tratta di un refuso, mi sembra ovvia
l'indicazione d'embleè a una chemioterapia adiuvante). Il ruolo prognostico della microinvasione in un contesto di carcinoma altrimenti non invasivo non è del tutto definito, ma pone chiaramente il caso oltre i confini delle forme intraduttali e con i recettori negativi veniamo a trovarci nell'"average risk" di San Gallen (3) e nell'indicazione a una chemioterapia adiuvante, ad esempio CMF x 6 cicli o AC x 4. Se si prendono in considerazione le dimensioni del tumore va peraltro rilevato che le linee guida attuali del NCCN raccomanderebbero di non somministare chemioterapia adiuvante al di sotto di 0,5 cm di diametro in quanto la prognosi post-chirurgica è di per sè eccellente (4)
Per completezza, va segnalato il possibile ruolo del trastuzumab nei confronti di DCIS che esprimano intensamente HER2/neu, di solito nella variante comedonica a grandi cellule: l'NSABP sta per iniziare un trial su questo quesito.
In conclusione, se ci troviamo in presenza di una forma intraduttale con notevole componente micronvasiva e con questa caratterizzazione biologica, la mia preferenza va ad una chemioterapia adiuvante non intensiva (CMF o AC).

1) Cobleigh M. The ductal carcinoma in situ epidemic: medical management. ASCO Educational Book 41: 84-87, 2005
2) Fisher B et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomized controlled trial. Lancet 353: 1993-2000, 1999
3) Goldhirsch A et al. Meeting Highlights: Updated International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer. J Clin Oncol 21:3357-3365, 2003
4) Carlson RW et al. The NCCN breast cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Comprehensive Cancer Network 1: 148-188, 2003

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