02/04/2016

Complicanze post-chirurgiche nelle pazienti operate per carcinoma mammario e aspetti riabilitativi

COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE NELLE PAZIENTI OPERATE PER CARCINOMA MAMMARIO E ASPETTI RIABILITATIVI  

Dr Federico Andreoletti, Dottore in Fisiterapia, Responsabile della Sezione Riabilitativa di Senology.it/.org 

Il carcinoma mammario è oggi nella gran parte dei casi diagnosticato, grazie alla maggiore informazione ed educazione sanitaria delle donne, ai programmi di screening via via più diffusi su tutto il territorio nazionale e alla sempre più crescente consapevolezza dei medici, in uno stadio in cui la malattia presenta clinicamente una diffusione loco-regionale, senza apparenti localizzazioni metastatiche a distanza, che controindicherebbero un intervento chirurgico e consentirebbero unicamente l’attuazione di un trattamento sistemico chemio e/o ormonoterapico. Abitualmente quindi, alla diagnosi di carcinoma della mammella, segue un intervento chirurgico, più o meno esteso o mutilante a seconda delle dimensioni, delle caratteristiche e del grado di infiltrazione della neoplasia.

 

Tipi di intervento chirurgico nel carcinoma mammario

  • Resezione mammaria limitata (tumorectomia o nodulectomia) : asportazione di una piccola porzione di tessuto mammario comprendente il tumore. Viene in genere eseguita per finalità bioptiche.
  • Resezione mammaria ampia : asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore, con un margine di parenchima macroscopicamente sano non inferiore al centimetro. Non è richiesta l’escissione della cute, tranne nei casi in cui la neoplasia sia molto superficiale. La resezione mammaria ampia può trovare indicazione in caso di carcinomi intraduttali (cioè in situ, non infiltranti), o di carcinomi lobulari in situ, di piccole dimensioni.
  • Quadrantectomia : asportazione di un ampio settore (quadrante) di ghiandola mammaria, insieme con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale. Il margine di tessuto sano circostante il nodulo non deve essere inferiore ai tre centimetri. L’incisione a losanga della cute si estende con asse maggiore radiale dalla base del capezzolo o dalla regione areolare fino alla periferia della mammella. Per lesioni retroareolari è necessario asportare un cilindro di tessuto comprendente l’areola. La quadrantectomia è indicata per tumori di diametro inferiore o uguale a tre centimetri.
  • Mastectomia sottocutanea : asportazione della sola ghiandola mammaria, rispettando la cute soprastante ed il complesso areola-capezzolo. Può trovare indicazione in caso di carcinomi duttali in situ (cio? non infiltranti) multifocali.
  • Mastectomia totale o semplice : asportazione di tutta la ghiandola mammaria con la porzione di cute sovrastante, comprendente areola e capezzolo. L’incisione cutanea, a losanga, può avere l’asse maggiore orientato nella direzione ritenuta più conveniente per la corretta exeresi del tumore; sono tuttavia da privilegiare, per i migliori risultati estetici, le incisioni orizzontali o oblique. E’ indicata per carcinomi duttali non invasivi plurifocali o per carcinomi invasivi di dimensioni superiori ai tre centimetri.
  • Mastectomia radicale (secondo Halsted): mastectomia totale con asportazione di entrambi i muscoli pettorali. Può trovare indicazione nei tumori T4 (neoplasie di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica e/ o alla cute), compreso il carcinoma infiammatorio.
  • Dissezione ascellare totale . E’ associata in genere agli interventi di quadrantectomia o mastectomia. Consiste nell’asportazione di tutti i linfonodi ascellari di I° (situati lateralmente al margine laterale del muscolo piccolo pettorale: sono una quindicina), II° (situati dietro al muscolo piccolo pettorale: sono tre o quattro) e III° livello (situati medialmente al muscolo piccolo pettorale: sono due o tre). Negli interventi conservativi la dissezione linfonodale viene praticata in continuità con l’exeresi mammaria solo quando il tumore è situato al quadrante supero-esterno della mammella; in caso contrario si ricorre ad una incisione separata. Quando sia necessario ricorrere ad una incisione separata, questa può seguire il margine esterno del muscolo grande pettorale, oppure attraversare la cute dell’ascella lungo le linee cutanee: quest’ultima incisione sembra preferibile, in quanto migliore è il risultato a distanza sul piano funzionale ed estetico, residuando una cicatrice pressochè invisibile.

 

Complicanze acute post- chirurgiche

  • Dolore locale post-chirurgico : l’inevitabile comparsa di dolore in sede di intervento nell’immediato decorso post-operatorio può essere sufficientemente dominata dall’utilizzo dei comuni antalgici o antiflogistici.
  • Disestesie all’ascella e all’arto superiore omolaterali : quasi tutte le donne lamentano dopo l’intervento la sensazione "di avere un cuscinetto, un libro sotto l’ascella". Questo fastidio scompare per lo più gradualmente in alcuni giorni o settimane. Al fine di evitare posture scorrette indotte da tali disestesie, si consiglia di invitare la paziente ad una precoce mobilizzazione (dapprima passiva, dopo pochi giorni attiva) dell’arto corrispondente alla dissezione ascellare: ciò consente una rapida ripresa funzionale e permette una rapida riattivazione del circolo linfo-venoso.
  • Linfangite all’arto superiore omolaterale : un arrossamento all’arto superiore, uniforme o a chiazze, accompagnato da un aumento della temperatura locale al termotatto e da iperpiressia,è indicativo della presenza di una linfangite. La terapia prevede l’utilizzo di antibiotici (amoxicillina) e Fans.
  • Ematoma : all’intervento chirurgico può seguire la comparsa di un ematoma cutaneo in corrispondenza e intorno alla ferita chirurgica; tale ematoma si riassorbe spontaneamente in tempi rapidi e non deve allarmare la paziente.
  • Sieroma : al termine di un intervento chirurgico di quadrantectomia o di mastectomia con linfoadenectomia viene in genere posizionato un drenaggio in sede ascellare, al fine di raccogliere le secrezioni (inizialmente ematiche o sieroematiche, successivamente sierose), che tendono a raccogliersi in tale sede. Dopo la rimozione del drenaggio (che viene lasciato per non più di 2-5 giorni, per evitare infezioni), può rendersi necessario procedere nei giorni successivi alla evacuazione, attraverso agoaspirazione, del siero che si può accumulare nella cavità ascellare (sieroma).
  • Dermatosi purpurica della regione mammaria : la dermatosi purpurica post-operatoria è una rara (incidenza inferiore all’1% dei casi) e poco nota complicanza degli interventi sulla mammella che comportino una linfoadenectomia ascellare completa. Essa è caratterizzata clinicamente dalla comparsa di una grossa macchia purpurica, di colore rosso scuro, non pruriginosa, non rilevata, non ipertermica, sulla parete toracica anteriore e in sede ascellare omolaterale. La dermatosi purpurica post-chirurgica si manifesta in modo piuttosto brusco (nell’arco di pochi giorni) da uno a tre mesi dopo l’intervento chirurgico e, dopo una fase di stabilizzazione, si risolve in maniera completa e spontanea in 2-5 settimane; essa regredisce secondo le modalità degli stravasi emorragici, con chiazze che mutano di colore nel tempo fino alla scomparsa definitiva. Nei casi biopsiati (ma la biopsia non è necessaria!) si evidenzia una flogosi linfocitaria prevalentemente perivascolare con zone di scleroialinosi e modesta ectasia dei vasi linfatici del derma. L’eziopatogenesi della dermatosi purpurica mammaria non è ancora ben chiarita: essa sembrerebbe comunque legata ad una condizione di linfostasi e di ipertensione venulare conseguenti alla linfoadenectomia, con formazione di stravasi microemorragici che conferiscono alla affezione cutanea l’aspetto purpurico. In genere questa complicanza post-chirurgica allarma notevolmente la paziente ed i familiari, per il timore di una progressione locale della malattia neoplastica; saràcompito del medico tranquillizzare sulla totale benignità della dermatosi purpurica. La diagnosi differenziale va posta non solo con le recidive neoplastiche locali, ma anche con l’erisipela (febbre, calore al termotatto, bordi rilevati) e con l’herpes zoster (vescicole, dolore urente, distribuzione radicolare).

 

Complicanze croniche post-chirurgiche

  • Sindrome della "mammella fantasma" : analogamente ai soggetti affetti dalla sindrome dell’"arto fantasma" dopo amputazione di un arto, le pazienti mastectomizzate talora riferiscono, fin dai primi giorni dopo l’intervento, dolore alla mammella (che in realtà non c’è più), accompagnato da formicolii, bruciori, tensione mammaria simil-premestruale. Questa sindrome è particolarmente frequente, per motivi non completamente chiariti, nelle donne giovani. I provvedimenti terapeutici devono contemplare terapie farmacologiche (Fans, antidepressivi), fisiche (TENS, magnetoterapia, massaggi) e psicologiche.
  • Deficit motorio della spalla e dell’arto superiore omolaterali : all’intervento chirurgico per carcinoma mammario possono residuare (spesso associati ad ipoestesia, a causa dell’interessamento delle fibre sensitive) deficit motori della spalla e dell’arto superiore omolaterali, per lesioni dei nervi toracici anteriori, del nervo toracico lungo o del nervo toracodorsale. Di frequente riscontro sono deficit di abduzione e di flessione dell’arto e di flessione dell’avambraccio sul braccio; tipicamente nei casi di scapola alata risulta limitato il movimento di elevazione dell’arto sopra la testa. Deficit motori della spalla (con talora quadri di "frozen shoulder") possono talora conseguire a borsiti sottoacromiali o a periiartriti scapolo-omerali dovute all’iperabduzione e alla extrarotazione dell’arto durante l’intervento chirurgico. Un precoce intervento riabilitativo, come successivamente sottolineato, riveste un ruolo fondamentale per una buona ripresa funzionale.
  • Scapola alata : la scapola alata, riscontrabile inizialmente in circa il 20% delle donne operate (anche con tecnica conservativa) e conseguente ad una lesione del nervo toracico lungo con deficit secondario del muscolo dentato anteriore (che si inserisce anteriormente sulle coste e posteriormente sul margine mediale della scapola: ha la funzione di tirare la scapola lateralmente ed in avanti ), consiste in una extrarotazione della scapola, con avvicinamento dell’angolo inferiore scapolare alla colonna; tale rotazione, dovuta all’azione incontrastata del muscolo romboide (che si inserisce medialmente sui processi spinosi delle prime quattro vertebre toraciche e lateralmente sul margine mediale della scapola, al di sotto della spina scapulae: ha la funzione di trarre la scapola verso la colonna vertebrale e in alto) diviene particolarmente pronunciata quando l’arto superiore viene proteso in avanti.. La scapola alata può essere infatti solo lievemente percepita nelle pazienti in posizione ortostatica con arto abbassato e addotto, mentre si evidenzia gradualmente durante la flessione dell’arto fino a 90°. Il deficit risulta ancora più evidente durante i movimenti contro resistenza (pressione in avanti con la mano, contro una superficie piana).. La donna con sofferenza del nervo toracico lungo, e quindi con scapola alata, in ortostatismo riesce con difficoltà ad elevare l’arto sopra la testa, soprattutto a gomito esteso; in posizione supina invece la scapola può fissarsi sul torace grazie al peso del corpo e ciò consente di eseguire con facilità tutti i movimenti.. Un corretto trattamento riabilitativo, con attivazione dei muscoli funzionalmente invalidi è in grado per lo più di risolvere nell’arco di sei mesi il deficit neuromuscolare, a meno di lesioni complete e irreversibili del tronco nervoso.

 

  • Linfedema: il linfedema, legato alla sconnessione e interruzione delle vie linfatiche per l’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze piùfrequenti e più temute dello svuotamento ascellare. Proprio al fine soprattutto di ridurre l’impatto di tale complicanza nelle donne sottoposte ad intervento per carcinoma della mammella, si è sviluppata recentemente una tecnica chirurgica (detta del "linfonodo sentinella"), che si propone di evitare, nelle donne a basso rischio di metastasi linfonodali (tumori con diametro inferiore ad un centimetro), la dissezione linfonodale ascellare completa. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte ai diversi tipi di chirurgia radicale e conservativa e che seguono correttamente le terapie motorie riabilitative è del 10% circa; l’entità media del linfedema è ridotta mediamente rispetto al passato di circa il 50%. Un linfedema non correttamente trattato può andare incontro da un processo di cronicizzazione. All’esame clinico la consistenza dell’edema fornisce informazioni riguardo al grado di fibrotizzazione del tessuto interstiziale e quindi al grado di cronicizzazione. Una consistenza morbida con impronta dopo pressione del dito (fovea) indica la presenza di liquido ancora drenabile nel tessuto interstiziale; una consistenza dura senza impronta dopo digitopressione indica invece con ogni probabilità l’avvenuta fibrotizzazione del tessuto interstiziale, con cronicizzazione dell’edema. Il confronto nel tempo delle dimensioni dell’arto (con misurazioni delle sue circonferenze eseguite periodicamente in punti di repere precisi : polso, gomito, ascella e a metà tra polso e gomito e tra gomito e ascella) consente di avere informazioni sull’aumento, sulla riduzione o sulla stazionarietà dell’edema. Le terapie fisiche e motorie successive all'intervento, se correttamente impostate ed eseguite, sono in grado di ridurre l'entità del linfedema. Utile, nei linfedemi clinicamente rilevanti, è il ricorso al linfodrenaggio manuale(tecnica di massaggio molto dolce , che comprende manovre di svuotamento delle stazioni linfonodali a valle dell’ascella e di drenaggio della linfa stagnante dai tessuti intertstiziali dell’arto verso eventuali circoli collaterali) o al linfodrenaggio meccanico (con applicazione sugli arti edematosi di manicotti che vengono gonfiati a pressioni variabili e che alternano periodi di insufflazione a periodi di svuotamento). Talora può risultare utile anche ricorrere a bendaggi o supporti elastici contenitivi (in genere preconfezionati e acquistabili in negozi di articoli sanitari), da indossare durante l’attività fisica e durante il riposo. Di scarsa utilità nel trattamento del linfedema, si sono rivelate le terapie farmacologiche (vasodilatatori e vasoattivi, proteolitici, antiaggreganti piastrinici, diuretici). In caso di linfangiti vanno prescritti antibiotici a largo spettro (amoxicillina). Qualora si verifichino linfangiti ricorrenti può essere utile prescrivere una terapia antibiotica preventiva con somministrazioni periodiche (una fiala intramuscolo ogni tre settimane) di penicillina ritardo. Si raccomanda di non eseguire mai iniezioni o prelievi ematici nel braccio con linfedema, nè di eseguire in tale sede misurazioni della pressione arteriosa.

 

Programma di riabilitazione post- chirurgica

Una corretta terapia motoria impostata dopo l’intervento chirurgico è in grado, come detto, di ridurre l’incidenza e l’entità dell’edema, di ridurre i blocchi articolari scapolo-omerali, di ridurre le flogosi locali, di stimolare il sistema circolatorio e linfatico a raggiungere un nuovo equilibrio.

Illustreremo in questo paragrafo una serie di quattordici esercizi (figura a e figura b), utili per consentire alla donna un adeguato recupero funzionale. Tutti gli esercizi andrebbero ripetuti più volte al giorno per pochi minuti, con lentezza, concentrazione, armonia e ricerca della simmetria, seguendo il ritmo del respiro. I primi tre esercizi possono essere eseguiti già dal primo giorno dopo l’intervento; gradualmente si può poi passare agli esercizi successivi, ripetendoli sistematicamente fino al recupero totale della funzionalità. Occorre sottolineare che il trattamento va continuato con insistenza anche per tutto il periodo di una eventuale terapia radiante.

  • Esercizio 1 : paziente distesa a letto. Braccia rilassate lungo i fianchi. Incrociare le dita. Sollevare ed abbassare lentamente le braccia a gomiti estesi.
  • Esercizio 2 : paziente distesa a letto. Braccia rilassate lungo i fianchi. Sollevare ed abbassare lentamente le braccia cercando di mantenerle parallele, a gomiti estesi, aprendo (A) e chiudendo (B) alternativamente le mani.
  • Esercizio 3 : paziente distesa a letto. Braccia rilassate lungo i fianchi. Portare lentamente le mani alle spalle e quindi ritornare alla posizione di partenza.
  • Esercizio 4: paziente seduta, con piedi ben appoggiati al pavimento, gambe divaricate, braccia rilassate lungo i fianchi. Alzare le spalle verso le orecchie e lasciarle tornare alla posizione di partenza (A). Ruotare le spalle dall’avanti all’indietro e viceversa (B). Spingere indietro le spalle, tentando di avvicinare le scapole, quindi ritornare alla posizione di partenza (C).
  • Esercizio 5 : paziente seduta, nella stessa posizione dell’esercizio 4. Contrarre tutta la muscolatura del braccio chiudendo con energia a pugno le mani (A). Rilassare la muscolatura aprendo le mani (B).
  • Esercizio 6 : paziente seduta, nella stessa posizione dell’esercizio 4. Appoggiare le mani ai fianchi con i pollici rivolti all’interno. Spingere i gomiti avanti e indietro senza spostare le mani.
  • Esercizio 7 : paziente seduta, nella stessa posizione dell’esercizio 4. Mani ai fianchi con i pollici rivolti all’indietro. Fare scivolare le mani attorno alla vita avanti e indietro.
  • Esercizio 8: paziente in piedi, di fronte ad una parete, con il corpo a pochi centimetri da essa. Appoggiare le mani alla parete all’altezza delle spalle, con i gomiti piegati. Far camminare le dita verso l’alto estendendo le braccia (A). Tornare lentamente all’altezza delle spalle.
  • Esercizio 9: paziente in piedi, con le braccia rilassate lungo i fianchi. Intrecciare le dita sul davanti. Alzare lentamente le braccia a gomiti estesi al di sopra della testa (A). In questa posizione ruotare le palme delle mani e spingere il più possibile verso l’alto.
  • Esercizio 10 : paziente in piedi, con le braccia rilassate lungo i fianchi. Alzare lentamente le braccia, tenute parallele e a gomiti estesi, al disopra della testa (A). Allungarsi verso l’alto con le braccia e tutta la colonna, tenendo ben appoggiati i piedi per terra (B).
  • Esercizio 11: paziente in piedi e seduta, con le braccia rilassate lungo i fianchi. Intrecciare le dita dietro la schiena. A braccia tese spingere le mani il più lontano possibile dalla schiena e ritornare.
  • Esercizio 12 : paziente in piedi o seduta, con le braccia in fuori ed i gomiti estesi. Portare le mani alle spalle piegando i gomiti. Far ruotare contemporaneamente i gomiti con ampi movimenti prima avanti e poi indietro.
  • Esercizio 13: paziente in piedi, con le braccia in fuori, i gomiti estesi, il palmo delle mani rivolto verso l’alto. Avvicinare il palmo delle mani sopra il capo. Ripetere l’esercizio con il palmo delle mani rivolto verso il basso, avvicinando questa volta il dorso delle mani sopra il capo.
  • Esercizio 14: paziente in piedi, con le braccia rilassate lungo i fianchi. A gomiti estesi battere le mani alternativamente davanti e dietro la schiena.

 

Conclusioni

La paziente sottoposta ad intervento, anche conservativo, per carcinoma della mammella, va incontro spesso a piccole o grandi complicanze post-chirurgiche, legate soprattutto (anche se non solo) alla dissezione ascellare. Solo un precoce, attento e appropriato trattamento riabilitativo è in grado di assicurare alla donna operata una ripresa funzionale soddisfacente, limitando fortemente i danni permanenti, che un intervento chirurgico in sedi critiche quasi inevitabilmente comporta.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

  • Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma Mammario: I tumori della mammella. Protocollo di Diagnosi, Trattamento, Riabilitazione. Marzo 1997.
  • A.M. Pluchinotta et al.: Dermatosi purpurica della regione mammaria. Una complicanza minore degli interventi per carcinoma mammario. Argomenti di Oncologia1993, vol.14. numero 3, pag. 299-301.
  • U. Veronesi: Manuale di Senologia Oncologica. Masson 1995.

                                                                                                                                   
                                                                                                                                  mammo.jpg
Fonte: www.Senology.it

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