Riabilitazione motoria per la riduzione funzionale dell’arto superiore determinata dalle cicatrici formatesi come conseguenza della chirurgia mammaria

Il vertice è raffigurato dal punto d’unione fra la clavicola, la scapola e la prima costa. Nella parte interna dell’ascella vi è del tessuto adiposo per sostenere diverse strutture anatomiche quali la vena e l’arteria ascellare con i propri vasi omerali e succlavi dotati dei loro rami collaterali; i linfonodi che drenano la linfa dall’arto superiore, dalla spalla, dalla porzione laterale del torace e dalla parte laterale della regione mammaria e i rami nervosi del plesso brachiale diretti alla spalla, al torace ed all’arto superiore.

Complicazioni post-operatorie dovute alle aderenze nella regione ascellare. Le complicazioni post-operatorie dovute alle aderenze cicatriziali della regione ascellare possono essere svariate. Anzitutto è importante sapere che tipo d’intervento è stato eseguito per capire quali muscoli sono stati incisi, inoltre bisogna osservare la ferita e valutare le condizioni dell’arto superiore, il funzionamento della spalla, del collo e del torace.

La cicatrice varia secondo il tipo d’intervento effettuato, ad esempio sarà in un certo modo se si esegue una mastectomia con ricostruzione del seno o in un altro dopo una quadrantectomia oppure in un altro ancora se c’è anche una linfoadenectomia. Dopo l’asportazione di un carcinoma nel quadrante superiore esterno con linfoadenectomia, la cicatrice può essere unica, ma se la dissezione avviene nel quadrante inferiore interno, cioè lontano dalla zona ascellare, in quel caso si produrranno due cicatrici, e allora l’interessamento muscolare e nervoso sarà maggiore. Quando si effettua un’incisione nel cavo ascellare, la cicatrice tende molto di più per l’asportazione dell’adipe, che serve da cuscinetto ai linfonodi.

Un altro problema è provocato dal drenaggio post-operatorio, questo può determinare una raccolta di sangue (ematocele) o di linfa (linfocele) ed anche delle nevralgie dovute all’aspirazione effettuata sui nervi.

La ricostruzione mammaria è molto importante per l’aspetto fisico della paziente, giacché il seno costituisce una parte della sua femminilità. A volte, la ricostruzione del seno omolaterale comporta comunque un cambiamento fisico dovuto all’asimmetria fra i due seni. Con le diverse tecniche chirurgiche, negli ultimi anni questo non è più un problema. In questo caso, anche se psicologicamente è generalmente un bene per la persona operata, l’intervento di chirurgia plastica crea nuove cicatrici nell’organismo.

Per quanto la cicatrice sia piccola o distesa, e poca o molta l’aderenza rimasta, sfortunatamente i muscoli della catena muscolare recisi vengono danneggiati e perciò si crea uno squilibrio meccanico a livello fisico, un movimento scorretto e una disorganizzazione funzionale fra i muscoli, i legamenti e le ossa. Per quanto riguarda le complicazioni che si possono riscontrare nelle pazienti operate al seno a livello fisioterapico queste possono essere:

-          La sensazione di una pelle assente d’elasticità o poco estesa, con limitazione dei movimenti d’estensione all’indietro, in avanti ed in alto dell’arto, con dolore sotto la protesi mammaria.

-          La retrazione dei muscoli grande e piccolo pettorale così come quella dei nervi ascellari dovuta all’incisione.

-          Contratture muscolari del trapezio, muscoli scaleni, cuffia dei rotatori e muscoli della scapola.

-          Problemi posturali. (arrotolamento delle spalle, posizione di chiusura, scapola alata, cedimento della clavicola).

-          Problemi delle capsule, articolazioni e legamenti dovuti alla scarsa mobilità dell’arto superiore per dolori e noduli.

-          Infiammazioni nervose dell’arto superiore

-          Ipoestesia dell’arto superiore e della mano.

-          Sensazione di torpore.

-          Infiammazioni attorno alla cicatrice.

-          Cervicalgia con fastidi di compressione del plesso brachiale.

-          Problemi respiratori.

Terapia. La riabilitazione dell’arto superiore, della cicatrice e del cingolo scapolare e del torace va eseguita in modo dolce e graduale con le tecniche più appropriate per sciogliere le aderenze cicatriziali e risolvere in modo radicale o parziale il problema motorio dell’arto, la correzione della postura, l’estensione muscolare, la respirazione e le contratture muscolari.

La terapia deve cominciare con un movimento ondulatorio delicato dell’arto superiore per dare elasticità alle fibre muscolari del braccio e della scapola, per poi allargare il movimento interessando i muscoli del torace. Se per caso fossero compromessi i muscoli del collo e risultassero dolenti, si può impiegare la tecnica di decompattazione del rachide cervicale. C’è anche una tecnica fasciale per alleggerire le contratture muscolari degli scaleni, sternocleidomastoidi e del muscolo trapezio.

Dopo qualche seduta, la paziente è posizionata in decubito laterale sull’arto sano con il braccio sopra la testa e si procede con gli esercizi d’allungamento del muscolo gran dorsale per finire con lo scollamento della scapola senza cambiarla di posizione. Dopo le prime sedute si possono seguire tecniche più specifiche come ad esempio:

Pompage. Sono delle manovre molto lente e dolci che aiutano i tessuti a riprendere l’elasticità delle fibre muscolari, collaborano nella rigenerazione della cartilagine a livello articolare e migliorano la circolazione. È molto importante nella prima fase, tenere in tensione la parte seguendo l’elasticità fisiologica, nella seconda fase si mantiene la tensione e per finire, c’è una terza fase detta “di ritorno”, che si deve eseguire il più lentamente possibile.

Stretching. Lo stiramento dei muscoli superficiali e dei tendini aiutano ad acquisire una maggiore elasticità delle fibre colpite ed a rigenerarle più velocemente, inoltre lo stretching ha un beneficio sul rilassamento muscolare e favorisce il movimento delle articolazioni bloccate.

Con l’aiuto del terapista si possono eseguire degli esercizi per il muscolo grande pettorale come ad esempio quello in cui la paziente resta in piedi con il braccio extraruotato in fuori, e il terapista si posiziona dietro sostenendo l’arto destro con la sua mano destra tirandolo con una continua e delicata pressione verso di sé, mentre con la mano sinistra blocca la scapola destra per fare opposizione ai movimenti compensatori del tronco.

Per il muscolo piccolo pettorale, la paziente si sdraia supina sul lettino con le gambe piegate e la colonna dorsale allungata e le braccia prolungate oltre la testa, il terapista dietro della paziente traziona gli arti compiendo un allungamento su di loro. Lo stesso esercizio si può fare con un bastone.

Per il muscolo grande dorsale, la paziente si mette seduta per terra o in una sedia bassa, sostenendosi con l’altro arto, passa il polso posteriormente al capo e lo flette fino alle scapole. Il terapista si posiziona dietro della paziente e le appoggia una mano sul gomito e con l’altra le afferra il polso muovendolo a poco a poco verso la scapola controlaterale.

Correzione della postura. Il dolore e la tensione provocati dalla cicatrice spesso fanno sì che la paziente adotti posizioni sbagliate senza rendersi conto, per proteggere l’arto e la ferita.  In questo caso, è necessario far notare la postura errata.

S’interviene, dunque, nella correzione delle catene muscolari, nella posizione delle spalle arrotolate, nella chiusura delle spalle, nella rigidità articolare, ecc. Le tecniche sono d’allungamento muscolare per 30 secondi tenendo conto la soglia di dolore della paziente per non causare ulteriori danni sulla parte lesa. Sarebbe utile che la paziente imparasse gli esercizi in modo tale che, una volta finito il ciclo di terapia, li eseguisse da sola per mantenere i risultati ottenuti.

Respirazione. A volte si possono riscontrare soggetti con blocchi respiratori, soprattutto quando entrano nella fase post-operatoria ed hanno tanti dubbi su cosa accadrà nella riabilitazione e se le loro condizioni fisiche potranno tornare come prima.

In questo caso s’inizia con alcuni esercizi di respirazione diaframmatica. Si posizionano le mani sullo sterno della paziente e si accompagnano i movimenti in alto con una delicata trazione sull’apofisi xifoidea quando inspira, e nel momento d’espirazione si discende con una lieve pressione sul manubrio sternale.

Lavoro sulla ferita. La cicatrice può essere un'altra causa che peggiora le mosse dell’arto quando la linfoadenectomia si esegue separatamente alla resezione della mammella ed è inciso anche il muscolo grande pettorale, con formazione di una sacca sotto ascellare a forma di cuscinetto, che dopo qualche giorno tende a diminuire. La paziente avverte questo fastidio e tende a bloccare l’arto per la molestia che causa questa sacca.[ii] Le aderenze cicatriziali si possono trattare con un leggero massaggio locale con le seguenti manovre:

Arrotolamento ai bordi della ferita, frizioni circolari in senso orario ed antiorario, impastamento, stiramento e spostamenti della cicatrice e manovra d’elasticizzazione in accorciamento.[iii]

La terapia riabilitativa per le aderenze ha un protocollo personalizzato per ogni paziente, considerando anche il periodo trascorso dall’intervento e il tipo d’intervento compiuto. Lo scopo è quello di cercare di riacquisire la mobilità dell’arto superiore e dell’articolazione scapolo-omerale perdute per via della riduzione funzionale post-operatoria. Per compiere questa missione è importante realizzare un’anamnesi completa e accurata del caso, lavorando in modo globale e adottando tutte le tecniche a disposizione per ottenere un ottimo risultato.

 Stella Maris Glowinski, Fisioterapista, Roma

Note: