Dibattito sul linfonodo
sentinella
La
domanda
Facendo
riferimento al mio precedente editoriale (“Biopsia
del linfonodo sentinella: poca prudenza?”), vorrei invitare ad una
discussione i colleghi autori dello studio
Population-based sentinel lymph node
biopsy (SLNB) in early invasive breast cancer (EIBC).comparso sul sito, e gli altri
colleghi che desiderino intervenire.
A parte
riportare il fatto che la metà delle dissezioni ascellari sono state
risparmiate dalla tecnica SLNB, che si per sè è un fatto numerico e non
necessariamente un vantaggio, il loro lavoro non risolve i miei dubbi
1. quante
condizioni N+ sono state misconosciute nei casi con SLNB negativa ?
2. quanti
di questi casi con stadiazione ascellare falsa negativa non hanno usufruito dei
un trattamento adiuvante che sarebbe stato indicato se avessero fatto una
dissezione ascellare ?
3. quale è
l'evidenza reale che i soggetti che hanno subito SLNB hanno avuto un
miglioramento della qualità di vita ? A prima vista, considerando che una buona
parte delle SLNB sono risultati N+ e quindi inutili ,questi pazienti hanno
avuto certamente un peggioramento della qualità di vita perchè hanno subito una
pratica diagnostica inutile. Non vedo invece l'evidenza convincente che la
qualità di vita dopo SLNB sia migliore: suppongo si intenda sul piano della
funzionalità dell'arto, ma siccome ci sono studi che dimostrano che SLNB non è
esente da sequele locali, credo che il fatto vada sostanziato con una verifica
fisiatrica su un congruo numero di casi
4. mi
sembra che manchi la valutazione dei costi: a fronte di un vantaggio che,
ripeto, dovrebbe essere sostanziato, è importante determinare i costi, con 1/3
delle SNLB inutili perchè N+, rispetto alla dissezione ascellare eseguita nel
contesto della rimozione del t. primitivo
Stefano Ciatto MD
Dept. Diagnostic Imaging
Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica
viale A. Volta, 171
50131, Firenze, Italy
·
A proposito di quanto scritto da Stefano Ciatto, crediamo
interessante riportare la nostra esperienza.
Nell’ambito di un trial randomizzato multicentrico di fase
III sul linfonodo sentinella (Sentinella – GIVOM) condotto nella regione
Veneto, con il passare del tempo abbiamo riscontrato una progressiva difficoltà
nell’arruolamento delle pazienti.
Tale difficoltà è stata principalmente attribuita, dai
chirurghi partecipanti, alla riluttanza da parte delle pazienti di ricevere un
possibile svuotamento ascellare “classico” in prima battuta.
Evidentemente, la “propaganda” condotta in questi anni,
anche dai mass media laici, in favore della biopsia del linfonodo sentinella,
come procedura più accurata e meno mutilante della dissezione ascellare, ha
colto nel segno.
In effetti, da un'indagine condotta nella nostra regione, è
emerso che quasi il 75% dei chirurghi senologi si è sentito forzato ad utilizzare la biopsia del linfonodo sentinella
nella pratica quotidiana.
Tuttavia, corre l’obbligo di ricordare che nell’unica
esperienza pubblicata in cui è stato chiesto alle pazienti di scegliere tra un
possibile trade-off quantità/qualità di vita (ANZJ Surg 2002; 72:110-113), solo
un terzo di loro ha optato per la biopsia del linfonodo sentinella qualora essa
avesse comportato una riduzione, anche solo di un decimo di punto percentuale,
della sopravvivenza a fronte della possibilità di evitare gli effetti
collaterali legati allo svuotamento ascellare.
Appare pertanto quanto mai necessario offrire alle pazienti
con tumore della mammella una informazione equilibrata e basata su solide
evidenze così da permettere una scelta serena del trattamento chirurgico più
appropriato.
Allo stato attuale, la biopsia del linfonodo sentinella non
dovrebbe essere presentata come sostitutiva dello svuotamento ascellare ma
piuttosto come una opzione da discutere insieme alla paziente, presentandone i
possibili rischi e benefici.
Ufficio di Epidemiologia Clinica
Centro Oncologico Regionale di
Padova
Clinica Chirurgica II
Azienda Ospedaliera – Università
di Padova
·
In
merito alle domande poste da Stefano Ciatto farei le seguenti osservazioni
1.
quante condizioni N+ sono state misconosciute nei casi con SNLB negativa:
Veronesi
NEJM 2003, circa il 5%
2. quanti
di questi casi con stadiazione ascellare falsa negativa non hanno usufruito di
un trattamento adiuvante che sarebbe stato indicato se avessero fatto una
dissezione ascellare?
sicuramente
assai meno perchè un pò di chemioterapia o di TAM si fa comunque e perchè sono
"poco" N+ (1-3 linfonodi)
3. quale
è l'evidenza reale che i soggetti che hanno subito SNLB hanno avuto un
miglioramento della qualità di vita.....?
- gli N+
identificati in intraoperatoria hanno solo subito una pratica inutile
- gli N+
identificati in differita con immunoistochimica hanno un danno:
a) il
successivo svuotamento è negativo in 4 casi su 5 (Krag)
b) il
successivo svuotamento è seguito dal 20% di linfedemi (Krag)
- gli N-
"veri" hanno un vantaggio (3% di linfedemi (Krag) contro 6% nei
sampling e 15% negli svuotamenti completi)
- gli N-
"falsi" hanno probabilmente un modesto svantaggio
4. mi
sembra che manchi la valutazione dei costi.....
difficile
da fare: c'è un pò di risparmio di pressoterapie....
In
conclusione la procedura va riservata a chi è "probabilmente" N-
L'unico
vero vantaggio è che ai metacroni tardivi si può ancora fare lo svuotamento e
avere informazione sull'N
Tra gli
svantaggi la tecnica impone biopsie mammarie interne per lo più negative. Se
poi sono positive il vantaggio clinico è discutibile (vecchio studio di
Veronesi anni '80)
Gaetano
Cardona,
Direttore Divisione
Chirurgia Casa di Cura Villanova – Firenze
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