Francesco Sardanelli

Servizio di Radiologia, Istituto Policlinico San Donato, Milano

f.sardanelli@grupposandonato.it

Le possibili indicazioni alla RM dinamica mammaria sono attualmente abbastanza definite (1). Ad oggi essa non può e non deve rappresentare un’alternativa alla biopsia (soprattutto a causa della non sufficiente sensibilità della RM per i tumori in situ, a più bassa angiogenesi). Tra queste vi è la stadiazione locale. Il problema aperto è quando eseguirla.

Il nostro studio (2) ha cercato di dare un contributo di conoscenza in tal senso, ponendo per la prima volta come gold standard l’intera mammella (e qui sta la sostanziale originalità dello studio, dichiarata già nel titolo, che costituisce un piccolo granello nell’accumulo delle conoscenze sul tema). Ne è risultata una notevole sensibilità della mammografia (66%), tuttavia inferiore a quella della RM (81%) che quindi non rileva ancora il rimanente 19%. Peraltro, mentre le dimensioni dei foci maligni persi alla mammografia sono intorno a 1 cm e invasivi al 70%, i dati analoghi per la RM sono circa 5-6 mm e 50%. Inoltre, la differenza in sensibilità è significativa solo per le mammelle miste o dense, non significativa per quelle radiotrasparenti. Lo studio conclude che, fino a quando non avremo dati da studi randomizzati (o comunque controllati), appare consigliabile la stadiazione locale prechirurgica nelle donne con mammelle mammograficamente miste o dense.

Le osservazioni di Stefano Ciatto partono dal presupposto (che ha una logica ma è tutto da dimostrare) che l’uso della RM preoperatoria porti a overdiagnosis e overtreatment. Tutti sanno che ciò può essere vero ad esempio per qualsiasi programma di screening, anche quello mammografico, ma ciò non ne diminuisce la dimostrata validità. Se oggi abbiamo a disposizione una tecnica come la RM dinamica che ci fa vedere di più in termini di possibili multifocalità o multicentricità, è difficile accettare l’ipotesi che “è meglio non sapere”. E’ meglio sapere. Il problema è fare un uso intelligente dell’informazione ottenuta (che ovviamente non consiste nel mandare a mastectomia tutte le donne con qualche focus di enhancement…).

Infatti è già così. Lo studio recente di Fischer et al. (3) riferisce un tasso di mastectomie nella serie di pazienti sottoposte a RM del 29% contro il 39% in quelle non sottoposte a RM, un tasso di recidive omolaterali dell’ 1.2% e del 6.5% e un tasso di tumori controlaterali del 1.7 e del 4%, rispettivamente. Non è uno studio randomizzato controllato ma riflette probabilmente un fenomeno che è già in corso ed è discusso dalle riviste di chirurgia americana (4): la possibilità di usare la RM per riportare a intervento conservativo casi di multifocalità o limitata multicentricità che altrimenti andrebbero a mastectomie. D’altra parte la scoperta alla sola RM di uno più foci maligni omolaterali a quello già noto spesso porta a un adattamento migliorativo della strategia chirurgica conservativa e non a una mastectomia. I chirurghi sanno bene che tra una nodulectomia e una mastectomia vi sono molti gradi intermedi possibili, anche a seconda delle dimensioni della mammella. In pratica, la RM consente di adattare la strategia operatoria alla malattia di ciascuna paziente consentendo un approccio chirurgico personalizzato. Qui sta il futuro strategico della RM preoperatoria… nel quale si può collocare correttamente anche l’invio a mastectomia (possibilmente con ricostruzione immediata!) di pazienti che – se sottoposte a intervento conservativo – andrebbero incontro a recidiva locale con necessità di successiva radicalizzazione (evento psicologicamente drammatico, con peggiori risultati estetici e più alti costi complessivi!). Non è qui il caso di sottolineare l’importanza della scoperta mediante RM di tumori controlaterali sincroni… fino al 5% in una casistica recente (5).

Il bilancio complessivo dell’uso della RM preoperatoria (almeno nelle donne con mammelle miste o dense) potrebbe essere quello di una riduzione delle recidive locali associata a una riduzione delle mastectomie totali (quelle in prima istanza più quelle da radicalizzazione in seconda istanza) o a un eguale numero di mastectomie ma con più ricostruzioni immediate e meno radicalizzazioni in seconda istanza. Qualcuno potrebbe dire che però non lo sappiamo ancora perché non ci sono studi randomizzati, etc. Certo, è cosi, lo abbiamo detto a chiare lettere nelle conclusioni dell’articolo. E allora che facciamo? Aspettiamo per dieci anni? Non vogliamo ritrovarci nella situazione dell’eterna querelle sulla mammografia nelle quarantenni, vero?

Al di là dell’organizzazione di studi randomizzati (o comunque di studi che confrontino affidabilmente serie o data base di pazienti con RM preoperatoria e senza RM preoperatoria), i veri problemi aperti sono tre:

1.       Cosa può dare l’ecografia in questo ambito?

2.       Tutti i centri che vogliono usare la RM preoperatoria devono avere al loro interno anche la bobina per biopsie e centraggi RM-guidati?

3.       Quale rapporto con i colleghi chirurghi?

Risposte:

1.               L’ecografia può dare molto (6) ma probabilmente meno della RM e, data la sua non panoramicità, è meno utile al chirurgo (cui la RM fornisce invece mappe MIP – maximum intensity projection – similmammografiche). Se ne intravede, nella stadiazione locale, una possibile collocazione dopo la RM nella flow-chart (v. punto 2), unendo in un unico step i vantaggi del first e del second look.

2.               Almeno il 25% (ma secondo alcuni si può arrivare a oltre il 50%) dei foci only MR-detected sono poi riconoscibili al second look ecografico (e quindi facilmente biopsabili e centrabili) e quelli non riconoscibili in second look ecografico hanno una probabilità molto più bassa di essere maligni (14% contro 43%) (7). Biopsia ed eventuale centraggio RM-guidato (per il quale sono da tempo disponibili fili in materali radiopachi RM-compatibili e altre interessanti e semplici soluzioni sono alla studio) non è detto debbano essere eseguiti nello stesso servizio che ha eseguito la RM e il second look ecografico (esattamente come non è obbligatorio che la stereotassi sia disponibile presso ogni unità mammografica…). In pratica chi intende usare la RM preoperatoria deve connettersi con un centro che abbia anche bobina per biopsia e centraggio RM-guidati.

3.               Il rapporto con i chirurghi è il vero key-point. Condizione preliminare per proporre ed eseguire la RM preoperatoria è uno stretto e fattivo rapporto di collaborazione col chirurgo che opererà la paziente. Tempo e costo della RM hanno un senso se il chirurgo è disponibile a tenere conto dei risultati della RM sulla linea della personalizzazione del trattamento chirurgico illustrata poco sopra. E’ qui che adesso occorre impegnarsi a fondo. Studi più conclusivi possono nascere solo da questa collaborazione (su scala italiana o europea).

P.S. La specificità della RM meriterebbe tutta una trattazione a parte. Mi limito a ricordare che un semplice score system che integra criteri morfologici e dinamici porta la specificità a oltre il 90% nella una serie di oltre 1000 mammelle riportata da Baum e Coll. (8)

References

1.      Sardanelli F, Lozzelli A, Fausto A. MR imaging of the breast: indications, established technique, and new directions. Eur Radiol 2003;13 Suppl 3:N28-36. 

2.      Sardanelli F, Giuseppetti GM, Panizza P, Bazzocchi M, Fausto A, Simonetti G, Lattanzio V, Del Maschio A; 
Italian Trial for Breast MR in Multifocal/Multicentric Cancer. 
Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in Fatty
 and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard. 
AJR Am J Roentgenol 2004;183:1149-57.

3.       Fischer U, Zachariae O, Baum F, von Heyden D, Funke M, Liersch T. The influence of preoperative MRI of the breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur Radiol 2004;14:1725-31.

4.       Hollingsworth AB. Perspectives on preoperative staging with breast MRI. J Am Coll Surg 2004;199:173-174.

5.       Liberman L, Morris EA, Kim CM, Kaplan JB, Abramson AF, Menell JH, Van Zee KJ, Dershaw DD. MR imaging findings in the contralateral breast of women with recently diagnosed breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2003 Feb;180(2):333-41.

6.       Moon WK, Noh DY, Im JG. Multifocal, multicentric, and contralateral breast cancers: bilateral whole-breast US in the preoperative evaluation of patients. Radiology. 2002 Aug;224(2):569-76.

7.       LaTrenta LR, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions detected with MR imaging: utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology 2003;227:856-61.

8.       Baum F, Fischer U, Vosshenrich R, Grabbe E. Classification of hypervascularized lesions in CE MR imaging of the breast. Eur Radiol 2002;12:1087-92.

La RM è una indagine indispensabile per una corretta stadiazione pre-operatoria del carcinoma mammario

Giovanni Simonetti

Università di Roma, Tor Vergata

Le possibilità diagnostiche di cui dispongono attualmente i Centri altamente qualificati di Diagnostica Senologica, consentono una corretta valutazione pre-chirurgica delle Pazienti al fine di attuare idonee strategie terapeutiche.

La RM incide significativamente nella dimostrazione di eventuali multifocalità e multicentricità lesionali, nello studio delle Pazienti con  diagnosi  o sospetto di carcinoma in mammelle strutturalmente complesse, di difficile interpretazione alle indagini di I e II livello (mammografia ed ecotomografia).

La RM dinamica, ovvero con m.d.c., permette lo studio bilaterale delle mammelle e l’individuazione di eventuali foci aggiuntivi, non visualizzabili all’imaging  convenzionale.

Come dimostrato in letteratura, la RM, nella rilevazione di carcinoma mammario invasivo, ha una specificità dell’89% (circa il 17% in più della sola Mammografia) e del 40% in caso  di DCIS (versus il 37% della Mammografia). Anche la specificità raggiunta da Mammografia ed Ecografia, accuratamente integrate, nei carcinomi multifocali (26%) viene ampiamente superata dalla sola RM (67%).

La diagnostica strumentale integrata (Mammografia, Ecografia e RM) raggiunge valori di sensibilità  pari al 94-99%, in caso di malattia multifocale e/o multicentrica, consentendo una stadiazione precisa, che incide sul successivo approccio chirurgico, con trattamenti conservativi e riduzione del numero di interventi esplorativi.

La RM, deve essere pertanto prevista come indagine indispensabile per una corretta stadiazione pre-operatoria, al fine di evitare eventuali re-interventi  su foci addizionali di piccole dimensioni, nel caso di lesioni multifocali o multicentriche non correttamente individuate al momento della diagnosi pre-trattamento

Novembre 2004