U.O. Medicina Fisica e Riabilitazione
Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Sezione di Medicina Fisica e Riabilitazione
Direttore: Gianfranco Megna

 

 

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO
E' ANCORA UNA OPZIONE?

 

     Dr. E. Tripaldi, Dr. A. Amati, Dr. T. Cassano

 

Il tumore della mammella è una patologia in grado di provocare disabilità importanti.

E’ nell’intervento chirurgico di asportazione del tumore e dei linfonodi ascellari che si trova l’evento causa delle menomazioni riportate dalle pazienti.

 

 

DATI EPIDEMIOLOGICI

 

Il tumore mammario rappresenta il 20% di tutte le neoplasie maligne che interessano le donne.

Le fasce di età più colpite sono tra i 40-50 e 60-70 anni.

Le donne occidentali sono più colpite rispetto alle donne che vivono nelle aree povere del terzo mondo.

 

INTERVENTI CHIRURGICI

 

n    Mastectomia totale o semplice;

n    Mastectomia radicale secondo Halsted;

n    Mastectomia radicale allargata;

n    Mastectomia radicale bilaterale;

n    Quadrantectomia;

n    Tumerectomia.    

 

Il trattamento rieducativo della mastectomia da neoplasia mammaria prevede
l’intervento multidisciplinare
di vari specialisti:

Chirurgo 

Fisiatra 

Oncologo

Radioterapista

Chirurgo plastico

Psicologo

 

Troppe volte la paziente viene dimessa dall’ambiente chirurgico senza aver fruito di

un intervento riabilitativo, per la scarsa familiarità  con la figura del fisiatra e

con consigli generici. 

 

         

L’ intervento riabilitativo precoce e  mirato previene l’insorgenza e/o    l’aggravamento delle complicanze anatomo-funzionali legate ai processi demolitivi dell’ intervento chirurgico.
                         
                             perioperatorie;
Complicanze    post-operatorie precoci;
                             post-operatorie tardive.

 

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

    E’ legato al momento in cui intervengono fisiatra e T.d.R.

                     prima dell’intervento chirurgico:

                           ( FASE PREOPERATORIA).

                     come conclusione e completamento

                            dell’ intervento chirurgico:

                           ( FASE POST-OPERATORIA ).

 

FASE PRE-OPERATORIA

 

    sostenere psicologicamente la paziente;

    rassicurarla circa le sensazioni fisiche con le quali

        si  confronterà dopo l’ intervento (dolore, ferita);

     informarla sul programma di recupero che dovrà

        seguire;

     bilancio delle condizioni funzionali premorbose 

        dell’articolazione scapolo-omerale, della spalla,

        del rachide cervico-dorsale; 

     dimensioni dell’arto misurando la circonferenza

        del braccio e dell’avambraccio, comparativamente;

     ginnastica respiratoria indispensabile 

        nell’ immediato  post- operatorio: i mm. gran 

        dentato, piccolo e gran pettorale sono importanti

        nella inspirazione forzata.

FASE POST-OPERATORIA

 

Il trattamento dovrà cercare di:

 

    combattere il dolore che è la nota dominante dopo

        l’intervento;

     far assumere posizione drenante

        (sollevamento dell’arto in leggera abduzione ed

         intrarotazione) per favorire il reflusso del

         circolo ed eliminare  il senso di pesantezza;

     evitare l’instaurarsi di aderenze cicatriziali e 

         retrazioni muscolari (massaggio di scollamento

         della ferita);

     prevenire le rigidità articolari provocate da ferite

         e drenaggio (mobilizzazione precoce);

     evitare l’ insorgenza del linfedema.

 

SEQUELE PERIOPERATORIE

 

Il trattamento non necessita di un progetto riabilitativo

    con obiettivi a lungo termine poiché la loro naturale

    evoluzione è verso una risoluzione spontanea.

  

   -  linfedema post-operatorio dovuto alla stasi linfatica.

   -  ipomobilità arto superiore saldata ad alterazioni 

         capsulo-articolari  secondarie al suo posizionamento

         in abduzione e rotazione esterna durante l’atto

         chirurgico.

  -   ipostenia  e torpore dell’ arto superiore talvolta

         associato alla anestesia della cavità ascellare, 

         anidrosi, sensazione di cuscinetto sotto l’ascella,

         parestesie, dolore urente.

  -   sdr. “della mammella fantasma”: la pz riferisce fin

         dai primi giorni dopo l’ intervento dolore alla

         mammella che in realtà non c’è , accompagnato

         da formicolii, bruciori, tensione mammaria

         simil pre-mestruale.

          

SEQUELE POST-OPERATORIE PRECOCI

 

Compaiono entro due mesi dell’intervento.

-   Aderenze cicatriziali alla parete toracica,

       (sindrome della “pelle troppo corta”) che limitano lo

       scorrimento della cicatrice sui tessuti sottostanti

       accompagnandosi a stasi linfatica e disestesia.

       Talvolta è  un vero cordone cicatriziale dovuto

       all’ ipertrofia o alla brevità dell’incisione ascellare,

       impedendo l’abduzione della spalla.

-  Scapola alata, per  lesione transitoria o permanente

       del nervo toracico lungo (C5-C6) che innerva il gran

       dentato. Più frequente  negli interventi conservativi in

       relazione alla ristrettezza del campo operatorio.

       Il recupero avviene generalmente entro 12 mesi dalla

       insorgenza, potendo però persistere lo scollamento

       della scapola.

-  Alterazioni posturali del rachide e del cingolo

       scapolare secondarie  a  svuotamento ascellare dovute

       a contrattura muscolare preesistente.

 

 

SEQUELE POST-OPERATORIE TARDIVE

 

 

 Insorgono anche a distanza di anni dall’ intervento.

 Hanno quasi sempre un carattere di cronicità e tendenza al peggioramento; complicanze a lungo termine di radio

    o chemioterapia, della chirurgia ricostruttiva.

 

  Dolore della parete toracica e/o dell’arto superiore,

       legati  ad una  anomala  organizzazione delle

       cicatrici con formazione  di neuromi dei

       nn. intercostale od intercostobrachiale;

  Capsulite adesiva della spalla, per flogosi dei tessuti

      articolari e periarticolari.

  Linfedema, che rappresenta la  più comune ed

      invalidante sequela  post-chirurgica, interessante

      oltre il 60% delle pazienti operate.

  Patie del plesso brachiale.

 

DOLORE

 

benigno:

Da lesione di grossi tronchi nervosi.

Si può accompagnare a perdita delle funzioni sensitivo-motorie nel territorio corrispondente ed a linfedema.

 

  

 maligno:

Da compromissione di varie strutture

(ossee, muscolari, vasali, nervose). Inizialmente non sempre si associa a deficit funzionali.

 

L’EDEMA DELL’ARTO SUPERIORE.
 
L’asportazione dei vasi linfatici e delle stazioni linfonodali ascellari, ossia delle stazioni di passaggio e di filtraggio della linfa non solo della mammella, ma di tutto l’arto superiore, del tronco e parte dell’ addome, rende difficile il ritorno linfatico dall’arto al torace, causando un ristagno di liquidi nel tessuto dando luogo al linfedema.

 

 L’approccio del fisiatra non può prescindere dalla valutazione del tipo di intervento chirurgico eseguito sulla paziente in quanto il linfedema

post-mastectomia è direttamente proporzionale al danno inevitabile chirurgico delle vie linfatiche e delle stazioni linfoghiandolari.

 

Tempo di insorgenza variabile da casi precoci dopo 2-3 mesi dall’intervento a casi tardivi, oltre 20 anni dopo l’intervento.

 

CAUSE SCATENANTI L’EDEMA

 

                                       fattori locali

Si distinguono in:

                                       fattori generali

  

  -   recidiva locale della neoplasia

          con occlusione dei vasi linfatici cutanei, sottocutanei,

          e dei linfonodi locoregionali;

   -   linfangite reattiva a lesione dell’arto

         superiore ( microtraumi, punture di

         insetti, graffio di gatto, etc.);

   -   compressione ab estrinseco ( abiti, anelli, bracciali);

   -   terapia locale con cortisonici (infiltrazione);

   -   terapia radiante;

   -     insorgenza di patologie dell’arto superiore

          che provocano ipomobilità (emiplegia, sindromi

          algodistrofiche, periartropatia scapolo-omerale),

          prolungato allettamento

   -  ostruzione al flusso venoso legate a trombosi venosa

          superficiale e profonda, tromboflebiti migranti. 

 

I fattori generali comprendono:

 

  - condizioni di insufficienza renale e cardiaca;

  - ipoproteinemia in caso di metastasi epatiche;

  - deficit nutrizionali importanti;

  - cachessia;

  - utilizzo di farmaci quali: üCa-antagonisti,

                                             ücorticosteroidi,

                                             ü FANS. 

 

LOCALIZZAZIONE LINFEDEMA

 

Variabile è la localizzazione che può essere

distribuita a tutto l’arto fino alla spalla

(linfedema globale);

o solo ad una parte di esso

(linfedema localizzato):

         - mano;

         - avambraccio;

         - mano-avambraccio (linfedema distale);

-         solo braccio (linfedema prossimale).

 

L’arto edematoso si presenta in genere con cute sottile, translucida, tesa,

 eritematosa o sub-cianotica.

 Il segno della fovea è marcato e tende a mantenersi a lungo. Possono comparire vescicole, fissurazioni cutanee, infezioni fungine e batteriche.

Il dolore è quasi sempre presente, a volte può precedere di mesi la comparsa del linfedema.

 E’ per lo più di tipo neuropatico, associato ad alterazioni sensitive ed ipostenia per coinvolgimento del plesso brachiale.

 

INDAGINI STRUMENTALI

 

    Per una più accurata valutazione di questo tipo di complicanze l’iter diagnostico comprende diverse tecniche diagnostiche strumentali.

 

   -   Ecografia: è possibile misurare lo spessore del tessuto sottocu-

         taneo e  del  tessuto  muscolare dell’ arto affetto comparandoli

         con gli spessori rilevati nell’ arto controlaterale, prima, durante

         ed al termine del trattamento riabilitativo.

   -   RMN e TC:  offrono pochi  vantaggi  e risultano certamente più 

         indaginose e costose.

   -   Linfoscintigrafia: in grado di  fornire informazioni qualitative  e

         quantitative sulla integrità dei collettori linfatici e dei  linfonodi,

         della funzionalità del circolo. Mettere in evidenza eventuali

         anomalie  congenite  od  acquisite che  possono  giustificare  la   

         insorgenza del linfedema.

 

 

TRATTAMENTO DEL LINFEDEMA

 

  -    cura della pelle

   -    terapia manuale (drenaggio linfatico)

   -   terapia contenitiva  (bendaggio, supporti elastici guanti,

         bracciale );

   -   terapia meccanica (pressoterapia sequenziale);

   -   terapia farmacologica;

   -   fisiokinesiterapia: esercizi respiratori (per azione

           aspirante e drenante sui linfonodi addominali),

           stretcking distrettuale;

           rieducazione posturale globale;

   -   terapia dietetica (dieta iposodica, ipolipidica,

          ipoproteica);

   -   educazione ed addestramento della paziente  alla 

          gestione del grosso  braccio e  all’ applicazione   di 

          una importante serie di norme.

 

Il trattamento riabilitativo precoce del linfedema resta l’arma più efficace a disposizione del Fisiatra.

Gli interventi riabilitativi sono individuali e personalizzati variabili in relazione al

tipo di linfedema e della pz. stessa. 

 

Come in tutte le patologie ad andamento cronico anche nel linfedema si rendono necessarie trattamenti nelle fasi di attacco e nelle fasi di mantenimento.

Nella prima fase del trattamento i risultati sono sempre positivi,

ma l’andamento cronico evolutivo della patologia e la scarsa compliance della paziente rendono difficile mantenere tali risultati. 

 

 

PROGETTO RIABILITATIVO

 

Definizione del team riabilitativo: Fisiatra, Terapista, Infermiere, Psicologo, Paziente; Chirurgo, Oncologo, Radioterpista.

Ruolo del team: individuare, attuare e verificare, anche in itinere,

    il percorso riabilitativo.

Responsabile del progetto: Medico Fisiatra.

Outcome funzionale: recupero dell’autonomia nelle ADL primarie e secondarie. Prevenzione di menomazioni secondarie: grosso braccio, spalla gelata.

Outcome sociale: ripresa del proprio ruolo coniugale, familiare e lavorativo.

Valutazione delle problematiche della pz. con adeguate scale di misurazione.

Comunicazione: nell’ambito del Team, con il pz. e con i familiari.

Obiettivi: a breve, medio e lungo termine con esplicitati i responsabili ed i tempi di raggiungimento.

Programmi riabilitativi: drenaggio linfatico manuale, bendaggio elastocompressivo, pressoterapia sequenziale progressiva, sostegno psicologico, addestramento alla cura della cute del braccio.

Verifica dei risultati: comparazione delle misurazioni 

    ingresso- dimissione.

                     (Dott. M. Ricci U.O. Med. Riab. Az. Osp. Umberto I Ancona)

 

 BILANCIO FISIOCHINESITERAPICO

 

   -  localizzazione dell’ edema

       con valutazione della consistenza dello

       stesso, misurazioni delle dimensioni

       dell’ arto mediante metodiche comparative 

       ( anche  in condizioni normali vi sono

       differenze tra l’ arto dominante e quello

       non dominante ).

  -  bilancio muscolare e della funzionalità della

       articolazione scapolo-omerale;

  -  bilancio delle eventuali algie e turbe sensitive;

  -  adeguata valutazione delle pat. concomitanti

       ( neuropatie, osteartropatie ).

 

 

TERAPIA FARMACOLOGICA

Finalità della terapia farmacologica:

 

n     rimozione  delle componenti idriche e proteiche

      che ristagnano nell’ interstizio;

n     prevenzione della fibrotizzazione dell’edema;

n     prevenzione e cura di complicanze linfangitiche.

 

 

FARMACI

 

 α-benzopironi: (cumarina per os od applicata localmente

    sottoforma di talco) riducono il volume dell’arto, della sensazione di tensione e pesantezza, del turgore tissutale, della temperatura cutanea.

 γ-benzopironi: (bioflavonoidi, diosmina, rutina, esperidina) agiscono sulla permeabilità microvascolare e filtrazione capillare.

 Estratti Naturali: (centella asiatica, ippocastano, mirtillo, vitae rossa) azione antiedemigena attraverso la riduzione della permeabilità capillare.

Anticoagulanti: (Eparina a basso P.M.), farmaci di scelta per il trattamento e la prevenzione delle trombosi venose profonde.

Profibrinolitici: glicosaminoglicani (eparansolfato, defibrotide, mesoglicano) azione antitrombotica a livello del microcircolo.

Diuretici: sono in grado di rimuovere, solo la componente idrica dell’edema. L’incremento delle proteine interstiziali che ne deriva richiama per effetto osmotico altro liquido innescando un circolo vizioso di automantenimento della stasi linfatica. Farmaci di scelta in corso di terapia con FANS e/o corticosteroidi.

Antibiotici ed antinfiammatori: trattamento di elezione delle complicanze (infiammatorie acute , linfangiti, eresipela, infezioni favorite dal ristagno della linfa, da scarsa igiene, da dermatiti, infezioni fungine locali). Gli antibiotici più impiegati sono: penicillina, cefalosporine, macrolidi, da somministrare a dosaggio pieno e per non meno di 7/10 giorni. Associare sempre un antinfiammatorio. 

 

  

 KINESITERAPIA

 

Riveste un ruolo importante nel trattamento combinato del linfedema favorendo la circolazione linfatica attraverso il potenziamento del lavoro muscolare  del distretto interessato dall’edema.

   Gli esercizi di mobilizzazione attiva  agiscono stimolando  la linfomotricità    ed il  riassorbimento del liquido interstiziale.

 

Gli esercizi programmati nel progetto riabilitativo individuale    devono essere eseguiti quotidianamente dalla paziente:

la donna deve essere essa stessa terapista.

 Da soggetto passivo, bisognoso di cure deve trasformarsi in soggetto attivo impegnato con tutte le sue risorse psicomotorie. 

 

 

LINFODRENAGGIO MANUALE

   

 E’ una tecnica di massaggio che attraverso manovre specifiche favorisce il riassorbimento della linfa stagnante dai tessuti interstiziali dell’arto verso eventuali circoli collaterali.

I cicli possono essere ripetuti 2-3 volte l’anno in rapporto ai risultati ottenuti.

     

In caso di linfedema di media e grave entità

  è indispensabile far seguire al trattamento

  un BENDAGGIO COMPRESSIVO.

  Le due tecniche sono direttamente complementari.

  L’utilizzo di una sola delle due nel linfedema medio

  e grave è destinato a non avere successo.

 

LINFODRENAGGIO STRUMENTALE

 

 La pressoterapia sequenziale ad aria è una tecnica di drenaggio linfatico, che utilizza il meccanismo fisiologico della

   “vis a tergo” e della contrazione muscolare, per favorire la progressione della linfa in senso disto-prossimale.

 

 

PRESSOTERAPIA SEQUENZIALE AD ARIA

TERAPIE FISICHE

 

     Vacuumterapia: è un sistema di massoterapia

       strumentale. Tra  le  sue  indicazioni

       principali:

           -  fenomeni cicatriziali retraenti

                della  cute,

           -  edemi  post traumatici 

-         edemi post-intervento.

 

                     

TERAPIE FISICHE

 

Ultrasuoni: producono

      -  effetti   termici,

               accelerazione del  flusso linfatico

               con azione antalgica; 

      -  effetti non termici e  meccanici

               con micromassaggio profondo

               ad azione fibrinolitica utile nel

               contrastare l’evoluzione   

               fibrotica dei linfedemi cronici.

 

NORME IGIENICO COMPORTAMENTALI

 

 -    Non indossare abiti e gioielli che facciano laccio o

        strozzature al polso od in ascella;

 -  Non tagliarsi, ferirsi o scottarsi, in caso contrario 

        disinfettare bene  e  coprire  la  ferita. L’ arto  operato

        ha   ridotte  difese immunitarie ed  i processi 

        di cicatrizzazione possono essere più prolungati.

 -   Evitare l’ esposizione a fonti di  calore: ferro da stiro, forno,

        sauna, bagno turco, sabbiature, fanghi,etc.

 -   Evitare l’esposizione al sole nelle ore più calde, utilizzando

        creme solari con protezione “alta”.

 -   Evitare l’uso di reggiseni con spalline troppo strette

       (a qs livello esiste una via collaterale di scarico della linfa)

        e con “ferretto”.

-  Evitare di portare pesi e compiere lavori pesanti e

         ripetitivi; ( spazzolare, lavare i pavimenti, vetri etc.);

-  Usare  rasoi  elettrici o  creme anallergici per la

         depilazione;

-  Non misurare la pressione e non effettuare prelievi

         sull’arto interessato;

-  Evitare di tagliare le cuticole in corso di manicure;

-  Usare sempre i guanti di gomma durante i lavori

         domestici o di giardinaggio;

-  Evitare il contatto con sostanze irritanti

         (candeggina, acidi );

-  In  caso  di  arrossamento dell’ arto ( linfangite ) 

         dopo  una puntura di insetto od una ferita consultare

         il medico per una corretta terapia antibiotica.

-  Evitare di affaticare l’arto, in caso di pesantezza

       dopo che si è  lavorato  troppo a  lungo, riposare

       l’ arto in posizione anti-declive (su un cuscino

       tenendo l’arto  all’altezza della spalla);

-   In  caso  di  comparsa  di  gonfiore  localizzato, 

        consultare il medico;

-   Evitare l’ eccessivo aumento  di  peso,  adottare 

        un  regime ipocalorico, normoglucidico,

        normoproteico (carne,pesce,etc.), ipolipidico

        (grassi di origine vegetale), ricco di fibre, vitamine

         A  ed E e di minerali ( selenio, zinco, magnesio ) 

        ad  azione antiflogistica.

 

ASPETTO PSICOLOGICO FINALIZZATO AL RECUPERO

 

Tutta l’evoluzione della patologia è

    accompagnata da una inevitabile condizione

    psicologica consistente in:

      -  ansia e paura della  malattia

      -  negazione della stessa

      -  alterazione del tono dell’umore

      -  alterazione del comportamento sessuale

      -  alterazione del comportamento familiare

      -  alterazione dell’immagine di sé

      -  incertezza per il proprio futuro.

   

La depressione del tono fondamentale dell’umore potrebbe inficiare in tutte le fasi del programma il momento riabilitativo.

 

Utile l’ incontro tramite associazioni di pazienti mastectomizzate al fine di affrontare lo stato di malattia con un minimo di serenità e l’accettazione della malattia fondamentale passaggio verso la definitiva guarigione.

 

  Il chirurgo, l’oncologo, il radioterapista hanno il compito di garantire una più lunga sopravvivenza nelle pazienti operate per tumore al seno.

Compito del fisiatra e della intera équipe riabilitativa è quello di consentire la migliore

qualità della sopravvivenza garantendo il pieno recupero sul piano fisico, psichico e sociale.